醫療救助流程辦理流程及救助標準

合肥市城鄉醫療救助實施辦法

第一章　總　則

第一條　為保障困難群眾基本醫療需求，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔，維護社會和諧穩定，根據《社會救助暫行辦法》、《安徽省人民政府關于貫徹落實〈社會救助暫行辦法〉的實施意見》（皖政〔2014〕83號）、《安徽省城鄉醫療救助實施辦法》等文件精神，制定本辦法。

第二條　城鄉醫療救助堅持以下原則：

（一）堅持托底線、救急難、可持續的原則；

（二）堅持政府救助與社會扶助相結合的原則；

（三）堅持救助水平與經濟社會發展水平相適應的原則；

（四）堅持醫療救助與基本醫療保險、大病保險相銜接的原則；

（五）堅持量力而行、應救盡救的原則；

（六）堅持公平公正、及時高效的原則。

第三條　城鄉醫療救助資金通過財政安排、專項彩票公益金、社會捐助等渠道籌集。市及縣（市）、區（開發區）應當根據資金需求和上級財政補助資金情況，足額安排本級財政醫療救助資金和工作經費，列入當年財政預算。實施過程中資金缺口部分，由縣（區）級財政及時予以彌補。

第四條　醫療救助資金由縣（市）、區（開發區）財政部門統一管理、分賬核算、�？顚Ｓ�，當年籌集的救助資金應當應救盡救。對當年結余資金超過年救助資金總量10%的，市將調減下年度醫療救助資金補助額。醫療救助資金應當開展專項審計或績效評估，并將審計或評估結果作為資金安排的參考依據。市醫療保障局根據需要適時開展醫療救助資金市級統籌工作。

第二章　部門職責

第五條　醫療救助工作實行屬地管理，由縣（市）、區人民政府、開發區管委會負責，縣（市）、區醫療保障部門、開發區社會事業（發展）部門組織實施。

民政部門負責特困供養人員、社會散居孤兒、低保對象認定，低收入家庭和因病致困家庭收入認定工作；

扶貧部門負責貧困人口認定工作；

衛生健康部門負責計劃生育特殊家庭救助對象確認、醫療行為的監督管理等工作；

殘聯會同民政部門負責殘疾救助對象認定工作；

財政部門負責籌集并及時撥付醫療救助資金；

人力資源社會保障、住房保障和房產等部門根據各自職責協助做好醫療救助相關工作。

第六條　各相關部門、醫療機構之間要加強協作配合，實現救助對象身份、家庭收入、財產狀況、診療情況及費用等信息共享，提高管理服務水平，方便困難群眾。

第三章　救助對象和范圍

第七條　救助對象分為重點救助對象和其他救助對象。

（一）重點救助對象。包括：特困供養人員、社會散居孤兒、最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口）、計劃生育特殊家庭（指未列入低保和貧困人口的獨生子女三級以上殘疾或死亡，且未再生育或收養子女的家庭）父母；

（二）其他救助對象。包括：低收入家庭（家庭人均收入是低保標準的2倍及以下）重病患者、老年人，因病致困家庭（全年家庭總收入減去個人自付的醫療總費用小于低收入家庭標準的家庭）重病患者，以及市政府確定的其他救助對象。

第八條　醫療救助的范圍包括：

（一）參保費用補助。重點救助對象參加城鄉居民基本醫療保險個人負擔的費用實行分類補助，其中，特困人員給予全額補助，其他重點救助對象給予定額補助。

（二）住院醫療費用。救助對象在協議醫療機構發生的住院醫療費用。

（三）門診醫療費用。救助對象在協議醫藥機構發生符合規定的慢性病門診醫療費用。特困供養人員、社會散居孤兒、計劃生育特殊家庭父母在協議醫療機構發生的普通門診費用，可以根據醫療救助資金年度結余情況給予適當救助。

第四章　救助標準

第九條　醫療救助的標準為：

（一）一般醫療救助。救助對象在協議醫療機構發生的符合本辦法第八條規定的醫療費用（普通門診費用除外），經基本醫療保險、大病保險、商業保險（以下簡稱“各種保險”）報銷后，個人自付醫保政策范圍內合規費用（下同）按照下列標準救助：

1.特困供養人員、社會散居孤兒：救助比例為90%，年度救助金額不超過4萬元。

2.低保對象、貧困人口、計劃生育特殊家庭父母：救助比例為70%，年度救助金額不超過3萬元。

3.低收入家庭、因病致困家庭重病患者：個人自付費用累計超過1.5萬元的，超過部分救助50%，年度救助金額不超過2萬元。

（二）重特大疾病救助�；贾靥卮蠹膊〉木戎鷮ο蠼浉鞣N保險和一般醫療救助后，個人自付合規醫療費用仍然過高的，按照下列標準救助，年度救助金額不超過8萬元。

1.重點救助對象：個人自付費用0.5萬元以上（不含本數，下同）2萬元以下（含本數，下同）、2萬元以上6萬元以下、6萬元以上12萬元以下、12萬元以上，分別按照40%、50%、60%、70%比例救助。

2.其他救助對象：個人自付費用2萬元以上6萬元以下、6萬以上12萬元以下、12萬元以上，分別按照50%、60%、70%比例救助。

（三）普通門診救助。特困供養人員、社會散居孤兒、計劃生育特殊家庭父母在協議醫療機構發生的普通門診費用年度救助金額不超過500元/人。

第十條　救助對象申請救助的費用為一個自然年度發生的個人自付合規醫療費用。

第五章　限制性規定

第十一條　其他救助對象有下列情形之一的，不予醫療救助：

（一）申請家庭擁有非住宅類房產（家庭長期居住的唯一房產除外）；或者擁有2套以上（不含2套）住宅類房產，且人均建筑面積大于我市最低住房保障標準2倍；

（二）申請家庭擁有2輛及以上汽車，或者擁有購置價格在10萬元及以上的機動車；

（三）拒絕配合相關部門的調查、核查，無法核實真實收入、家庭財產或醫療費用支出情況；

（四）故意隱瞞家庭真實收入（包括隱性收入）、提供虛假申請材料和證明。

第十二條　下列發生的醫療費用不納入醫療救助范圍：

（一）自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒的；

（二）鑲牙、整容、矯形、配鏡的；

（三）交通事故、工傷事故、醫療事故有第三者賠償責任的；

（四）違法、違規、違章造成傷害的；

（五）在港澳臺、境外就醫的；

（六）參保人員醫療費用未按照醫療保險規定正常結算的；

（七）外購藥品的（按規定在醫保協議談判藥店購藥除外）；

（八）在第三方機構檢驗檢測的；

（九）基本醫療保險住院個人起付費用（門檻費）；

（十）其他不應當納入醫療救助范圍的費用。

第六章　申請和審批

第十三條　醫療救助對象在協議醫療機構發生的醫療費用，實行基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”結算。應當由醫療救助資金支付的費用，由醫療機構先行墊付，救助對象只需支付個人自付部分。無法在協議醫療機構“一站式”結算的救助對象，先由個人支付醫療費用，在醫療費用發生后一年內向戶籍地鄉鎮人民政府（街道辦事處，下同）申請救助，程序如下：

（一）申請。救助對象提出書面申請，提供戶口本、身份證、享受救助的相關證件、醫療費用發票、醫療費用清單、出院小結、本年度病歷和必要的病史材料。鄉鎮人民政府受理申請，出具書面受理通知書。

低收入和因病致困家庭患者申請救助時，應當同時提供《家庭經濟狀況查詢授權書》。救助對象死亡的，由其共同生活的家庭成員提出救助申請。

（二）審核�？h（市）、區民政部門完成家庭經濟狀況核對后，鄉鎮人民政府在5個工作日內完成入戶調查和評議，民政部門出具收入認定表。符合條件的，由村（居）民委員會對申請人有關情況進行公示，公示期3天。公示無異議后，由鄉鎮人民政府報送縣（市）、區（開發區）醫療救助經辦部門審批。

重點救助對象無需進行入戶調查、評議和公示。其他救助對象共同生活家庭成員范圍以及收入計算辦法參照城鄉居民最低生活保障對象執行。

（三）審批�？h（市）、區（開發區）醫療救助經辦部門在收到申報材料5個工作日內完成審批。審批表報同級財政部門，財政部門在5個工作日內將救助資金打入救助對象個人賬戶。

不符合救助條件的，受理或審批部門應當書面告知申請人。

第十四條　協議醫療機構應當適當降低救助對象住院治療入院預繳費用，確保困難群眾能及時入院接受治療，按規定進行基本醫保和醫療救助一站式結算�？h（市）、區（開發區）救助經辦部門按照協議定期與醫療機構結算醫療救助資金，對不按照規定用藥、診療和提供醫療服務所產生的醫療費用，醫療救助資金不予支付。

第十五條　各縣（市）、區醫療保障部門、開發區社會事業（發展）部門應當加強醫療救助檔案管理，建立健全救助臺賬，實時掌握資金收支情況。在建立個人電子檔案基礎上，完善紙質檔案，確保個人救助檔案完整、準確。

第七章　法律責任

第十六條　任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫療救助資金。醫療機構套取騙取醫療救助資金的、與救助對象串通套取騙取醫療救助資金的、為救助對象虛構資料套取騙取醫療救助資金的，騙取的資金予以追回，取消醫療保險協議定點服務資格；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第十七條　醫療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫療救助資金的，停止醫療救助，責令退回非法獲取的醫療救助資金；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第十八條　醫療救助經辦人員玩忽職守、徇私舞弊，貪污、挪用、虛報醫療救助資金，擅自提高或者降低醫療救助水平的，按規定給予處分，責令退回非法獲得的醫療救助資金；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第八章　附　則

第十九條　醫療救助經辦部門應將醫療救助政策、辦事程序、醫療救助資金發放情況按規定進行公示，并設立投訴及舉報電話。

第二十條　本辦法由市醫療保障部門負責解釋。

第二十一條　本辦法自2021年1月1日起施行，有效期3年。實施期間，國家和省醫療救助政策有新規定的，從其規定。